Załącznik nr 4

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu dziecka
„Przyjazna nauka dla przedszkolaków”

Imię (imiona)

 

Nazwisko

 

Data urodzenia

 

Miejsce urodzenia

 

Płeć

  • kobieta
  • mężczyzna

Adres zamieszkania (dane kontaktowe)

Województwo

PODLASKIE

Powiat

 

Gmina

 

Miejscowość

 

Kod pocztowy

 

Ulica

 

Numer domu/lokalu

 

Telefon stacjonarny/komórkowy

 

Adres poczty elektronicznej

 

PESEL Uczestnika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wiek w chwili przystąpienia  do projektu (wpisać)

 

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

TAK       /       NIE *

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

TAK       /       NIE *

Osoba z niepełnosprawnościami

TAK       /       NIE *

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

TAK       /       NIE *

                         

*niepotrzebne skreślić

 

Białystok, 01.10.2020

……………………………………………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA

CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*