Załącznik nr 4
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu dziecka
„Przyjazna nauka dla przedszkolaków”
|
Imię (imiona) |
|
|||||||||||
|
Nazwisko |
|
|||||||||||
|
Data urodzenia |
|
|||||||||||
|
Miejsce urodzenia |
|
|||||||||||
|
Płeć |
|
|
||||||||||
|
Adres zamieszkania (dane kontaktowe) |
||||||||||||
|
Województwo |
PODLASKIE |
|||||||||||
|
Powiat |
|
|||||||||||
|
Gmina |
|
|||||||||||
|
Miejscowość |
|
|||||||||||
|
Kod pocztowy |
|
|||||||||||
|
Ulica |
|
|||||||||||
|
Numer domu/lokalu |
|
|||||||||||
|
Telefon stacjonarny/komórkowy |
|
|||||||||||
|
Adres poczty elektronicznej |
|
|||||||||||
|
PESEL Uczestnika |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wiek w chwili przystąpienia do projektu (wpisać) |
|
|||||||||||
|
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia |
TAK / NIE * |
|||||||||||
|
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań |
TAK / NIE * |
|||||||||||
|
Osoba z niepełnosprawnościami |
TAK / NIE * |
|||||||||||
|
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) |
TAK / NIE * |
|||||||||||
*niepotrzebne skreślić
|
Białystok, 01.10.2020 |
…………………………………………… |
|
MIEJSCOWOŚĆ I DATA |
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU* |
